SOLVEIG OG LEIF HÆRUMS LEGAT

SØKNADSSKJEMA

Tilskudd og hjelp til revmatikere hjemmehørende i

Rogaland, Vest-Agder eller Aust-Agder

Solveig og Leif Hærums legat ble stiftet 15.06.1999 etter bestemmelse i Solveig og Leif Hærums felles testamente.

20% av midler til utdeling skal hvert år utdeles til revmatikere som er bosatt i Rogaland, Vest-Agder eler Aust-Agder. Hver tildeling skal være på minimum kr 10.000,-. Det skal være en tildeling i året, og denne foretas av styret i stiftelsen ca 10. desember med utbetalinger før jul.

Revmatikere og foresatte for barn som har revmatiske lidelser, og som er bosatt i Rogaland, Vest-Agder eller Aust-Agder kan søke fra stiftelsen. Det kreves at søker/barn har en revmatisk lidelse som er diagnostisert av spesialist i revmatologi, og dette må bekreftes ved egen legeerklæring som skal følge søknaden. Tildelingen skjer etter sosiale kriterier med spesiell vekt på økonomisk behovsprøving.

Søknader med vedlegg sendes Solveig og Leif Hærums legat, postboks 122, 3791 Kragerø.

Dersom foresatt for barn med revmatisk lidelse søker, er det den/de foresattes inntektsforhold med mer som skal oppgis på søknadsskjemaet. I tillegg oppgis barnets navn, fødselsdato og diagnose.

Søknadsfrist: 15. november.

Søkers navn	Fødsels- og personnummer

Barnets navn og fødselsdato (ved foresattes søknad)

Adresse:

Postnr.	Poststed	Bankkontonr.

Sivil status	Forsørgeransvar	Ja	Nei	Hvis ja, oppgi ant. barn og alder

(sett kryss)

Evt. hjelpestønad fra folketrygden Evt. grunnstønad fra folketrygden

Har De tidligere søkt om støtte fra Hærums legat – hvilket år?

Har de tidligere mottatt støtte fra Hærums legat – hvilket år?

Oppgi evt. andre opplysninger som De mener kan være av betydning for avgjørelsen av søknaden – for eksempel om det søkes om støtte til et bestemt formål (hjelpemidler, behandlingsreise, rehabilitering osv.) Dersom det søkes om tilskudd til et bestemt tiltak/hjelpemiddel, bør det gis opplysninger om kostnader. Eget ark kan vedlegges hvis behov.

Undertegnede søker gir med dette styret i Solveig og Leif Hærums legat, og legatets forretningsfører, fullmakt til å innhente ytterligere opplysninger fra ligningskontor og trygdekontor i den utstrekning legatet finner dette nødvendig for behandling av søknaden.

Sted og dato:	Søkers underskrift

Må vedlegges:

Legeerklæring fra spesialist i revmatologi, eller fra fastlege, vedlagt epikrise fra spesialist i revmatologi.

Utskrift av siste års ligning for søker og ektefelle, evt. samboer (det er ikke tilstrekkelig med den enkle ligningsattesten.)

Utfylt og undertegnet søknad med vedlegg (legeerklæring og ligningspapirer) sendes legatet. Adressen er som følger:

Solveig og Leif Hærums legat

Postboks 122

3791 Kragerø

Christian-jobb

2019-08-26